Termin wyjazdu:
Wyjazd A: 21 lipca, Pobyt w Taize: 22 lipca – 29 lipca, Powrót: 30 lipca Wyjazd B: 18 sierpnia, Pobyt w Taize: 19 sierpnia – 26 sierpnia, Powrót: 27 sierpnia
Nazwa grupy (opcjonalnie)

Numer zgłoszenia w Taize:

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Data urodzenia (dn-mc-rok):
--
Seria i numer dowodu/paszportu:

Numer telefonu:

email:

Adres zamieszkania:
ul.os.pl.
kod: miasto:
Uwagi:

Akceptuję warunki uczestnictwa w pielgrzymce.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeń przez Duszpasterstwo Młodzieży Archidiecezji Poznańskiej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)